平湖市新華愛心高級中學
PINGHU XINHUA COMPASSION SENIOR HIGH SCHOOL

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姓 名 性 别 出生年月 是否团员
初三上学期期末考或中考成绩 学号
科目 语文 数学 英语 社会 自然
科学 体育 总分 全班
名次 全年级名次
分数
学校名称 电话
就读班级 班主任姓名 电话
父亲姓名 母亲姓名 电话
住址： 县（市） 镇 村 街（路） 巷 弄 号
初中获得荣誉
家庭状况及家庭经济收入
填写人签名： 填写日期：
（以上填写如有虚伪不实，取消资格，录取后查出者，追回各项费用）